Overview
Mungkin kita pernah menjumpai pasien dengan keluhan terdapat darah saat BAB. Darah terlihat menetes beberapa saat setelah BAB, tanpa rasa nyeri. Pasien sering mengalami konstipasi dan gatal di daerah anus hilang timbul dengan sensasi tidak nyaman di sekitar anus. Bagaimana tatalaksana terbaik untuk pasien ini?
Gejala penyakit hemoroid sudah sangat umum terjadi di negara-negara Barat dan negara industri lainnya. Begitu juga di Indonesia, dengan gaya hidup modern sudah cukup sering kita temui kasus hemoroid di rawat jalan maupun yang memerlukan rawat inap. Bila tidak ditangani dengan baik, hemoroid dapat menimbulkan komplikasi seperti anemia, prolaps, strangulasi, ulserasi, sampai dengan trombosis.
Hemoroid adalah sekumpulan sinusoidal arteriovena, submukosa, dan fibrovaskular yang merupakan bagian normal dari anorektal. Fungsi kantong vaskular ini belum diketahui, namun diduga berfungsi sebagai "sensor" tekanan dan rasa penuh bila ada feses yang akan lewat, serta melindungi sfingter ani saat defekasi.
Hemoroid dikategorikan berdasarkan posisinya relatif dengan linea dentata. Linea tersebut adalah pertemuan epitel skuamosa yang berasal dari ektoderm, dengan epitel kolumnar yang berasal dari endoderm. Hemoroid dapat berada proksimal dari linea dentata (interna), atau di distal (eksterna), atau berada di keduanya (mixed).
Perbedaan embrionik dari posisi hemoroid menentukan drainase vaskular, epitelisasi, dan inervasi saraf. Jaringan yang berasal dari distal linea dentata diinervasi oleh saraf somatik dan lebih sensitif terhadap nyeri dan iritasi dibandingan dengan yang terletak di proksimal, yang diinervasi oleh saraf simpatik atau parasimpatik.
Penyebab kenapa hemoroid dapat menjadi simtomatik belum dapat diketahui. Penelitian terhadap orang-orang Austria dengan observasi dan skrining kolonoskopi, didapatkan 39% tampak terjadi pembesaran kompleks hemoroid, namun hanya setengahnya saja yang mengalami gejala. Potensi penyebab gejala amat beragam, dari lemahnya jaringan penunjang sehingga terjadi prolaps, sampai dilatasi abnormal anostomosis arteriovena dan kompleks vena hemoroid. Ketika slippage, maka terjadi gangguan venous return, pembengkakan lebih lanjut, dan kerusakan jaringan. Pasien dengan hemoroid simtomatik juga memiliki anal resting pressure lebih tinggi dan terjadi peningkatan tonus.
Risiko hemoroid simtomatik juga meningkat pada pasien dengan gangguan drainase vena (misal sirosis dengan asites, hamil, straining berat, sering berdiri terlalu lama atau squatting, gangguan peristaltik (diare atau konstipasi), abnormalitas kolagen, gangguan pelvic-floor, diet rendah serat, obese, dan gaya hidup sedenter. Mengkonsumsi makanan yang mengandung cabai, atau makanan pedas lainnya tidak terbukti signifikan menimbulkan perburukan hemoroid.
Evaluasi dan Diagnosis
Manifestasi klinis hemoroid bervariasi, mulai dari hematochezia (60%), gatal (55%), nyeri atau rasa tidak nyaman di anus (20%), merasa BAB masih tersisa (10%), atau kombinasi dari gejala-gejala tersebut. Darah biasanya muncul saat atau setelah BAB. Darah juga dapat terlihat di tisue toilet, di air toilet, atau berbekas di celana dalam. Pasien harus ditanyakan mengenai konsumsi serat dan air, pola defekasi, kebiasaan di toilet (misal, sering membaca saat duduk BAB), apakah benjolan bisa dimasukkan dengan tangan atau tidak, merasa BAB yang masih tersisa atau belum tuntas, atau inkontinensia.
Selain itu, penyakit lain perlu disingkirkan. Nyeri jarang dirasakan pada hemoroid tanpa komplikasi. Nyeri yang tajam perlu dipikirkan fisura ani, infeksi perirektal atau perivaginal, abses, atau inflamasi lainnya. Nyeri juga dapat dipertimbangkan pada dermatitis perianal, kanker kolorektal, IBD, penyakit divertikular, angiodisplasia, polip ani, atau ulserasi anal. Nyeri pada hemoroid berarti sudah mengalami komplikasi seperti inkarserasi, iskemik, atau trombosis.
Pemeriksaan yang seksama pada anus dan daerah sekitar pelvis diperlukan untuk diagnosis. Pemeriksaan dengan posisi menungging memungkinkan daerah anorektal terlihat dengan baik, namun posisi lateral dekubitus cukup baik untuk pasien dengan kondisi fisik yang kurang baik. Pemeriksaan colok dubur dapat dilakukan bila memungkinkan.
Abnormalitas yang ditemukan harus dideskripsikan dari posisinya relatif terhadap linea dentata (apakah anterior-posterior, kanan atau kiri, dan proksimitinya terhadap struktur yang ada), dibandingkan dengan deskripsi arah jam. Bila sarana memungkinkan, anoskopi dianjurkan pada pasien dengan suspek hemoroid.
Sistem grading harus digunakan untuk menentukan stadium. Pemeriksaan lab lainnya tidak diperlukan pada kasus yang tidak sulit.
Imaging dan Endoskopi
Evaluasi lebih lanjut daerah kolorektal harus mempertimbangkan usia pasien, tanda dan gejala serta durasi, dan bagaimana terjadinya perdarahan. Evaluasi seluruh kolon diindikasikan pada pasien dengan: anemia, perdarahan yang bukan tipikal hemoroid, perubahan pola defekasi, riwayat polip rektal atau kolon, riwayat IBD pada keluarga-kanker kolorektal-kelainan kolorektal lain pada saudara kandung, dan kecurigaan kelainan pelvis. Kolonoskopi lebih banyak dipilih oleh para klinisi.
Untuk pasien dengan usia kurang dari 50 tahun, yang tidak memiliki faktor risiko dan tidak ditemukan komplikasi, tatalaksana hemoroid dapat dilakukan tanpa endoskopi atau imaging. Perdarahan yang persisten setelah tatalaksana adekuat merupakan indikasi dilakukan evaluasi lebih lanjut.
Tatalaksana
Semua pasien hemoroid dianjurkan untuk mengkonsumsi cukup serat, yakni 25-35 gram per hari, dan cukup air untuk mencegah konstipasi dan mengurangi durasi di toilet. Sebuah meta-analisis menunjukkan suplemen serat yang cukup berpengaruh signifikan mengurangi risiko gejala persisten hemoroid dan perdarahan rektal, namun efeknya terhadap prolaps, nyeri, dan gatal tidak signifikan. Pengalaman klinis dengan glukokortikoid topikal, vasokonstriktor (krim fenilepinefrin atau suposutoria), atau analgesik mungkin dapat mengurangi gejala sementara, namun penelitian untuk efek jangka panjang dan efek samping masih sangat sedikit.
Terapi konservatif direkomendasikan pada pasien hemoroid dengan grade rendah. Rekomendasi tersebut juga dianjurkan pada pasien hemoroid yang juga sedang hamil, debil, imunokompromais, pasien dengan gangguan koagulasi, riwayat Crohn's Disease, atau kondisi dimana menyebabkan sulitnya pemulihan pasca operasi.
Modalitas terapi lain dapat dilakukan pada pasien dengan grade 1 sampai 3, dimana tidak terapi konservatif tidak direspon dengan baik. Di antaranya dengan mengurangi vaskularitas hemoroid, atau dengan menempelkan benjolan hemoroid ke dinding rektal. Sebelum dilakukan, sebaiknya pasien diberitahu bahwa kulit yang menonjol atau sisa tidak ada dieksisi atau perubahan kontur anus akan berubah.
Ligasi Rubber Band, Skleroterapi, dan Koagulasi Infra Merah
Ligasi rubber-band meliputi identifikasi kompleks hemoroid, lalu menggunakan forsep atau suction untuk mengangkat benjolan, dan menempatkan rubber-band di sekeliling dasar pangkal benjolan. Semakin jauh letak rubber-band dari linea dentata, semakin rendah risiko nyeri hebat. Ligasi kompleks hemoroid akan membuat benjolan hemoroid nekrosis, namun tetap membuat scar dekat dengan dinding rektal. Pada tindakan pemasangan rubber-band tidak memerlukan persiapan khusus dan juga tidak memerlukan sedasi. Analgetik narkotik juga tidak diperlukan, kecuali pada hemoroid multipel yang diikat rubber-band lebih dari satu, karena lebih sering menimbulkan rasa nyeri atau tidak nyaman yang lebih lama. Jika ligasi dilakukan di beberapa tempat dan memerlukan beberapa sesi, sebaiknya diberi jeda waktu setidaknya 6 minggu untuk menunggu healing ligasi yang sebelumnya.
Ligasi rubber-band dapat diterapkan pada hemoroid grade I dan II, atau pada grade III dengan kontraindikasi tindakan bedah. Komplikasi ligasi rubber-band terjadi sekitar 3-8%, yakni nyeri, retensi urin, perdarahan, trombosis hemoroid dari distal ke lokasi ligasi, sampai infeksi lokal. Infeksi sistemik jarang terjadi, namun dapat dipikirkan pada pasien yang mengalami demam pasca tindakan ligasi.
Skleroterapi dilakukan dengan injeksi submukosal yang dapat diulang beberapa kali. Injeksi akan menyebabkan trombosis lokal dan fibrosis, mengurangi vaskularisasi hemoroid. Skleroterapi paling efektif untuk hemoroid grade I dan II. Perdarahan pasca skleroterapi jarang terjadi karena tidak ada eschar. Tindakan ini perlu dipertimbangkan apabila pasien memiliki risiko perdarahan, misalnya pada pasien yang sedang mengkonsumsi antikoagulan. Komplikasi skleroterapi terutama disebabkan karena iatrogenik, misalkan injeksi di tempat yang kurang tepat.
Meta-analisis 18 randomized trial yang membandingkan beberapa modalitas terapi untuk hemoroid grade I hingga III, dapat disimpulkan ligasi rubber-band lebih efektif dibandingkan dengan skleroterapi, dan pasien dengan ligasi lebih sedikit memerlukan pengobatan lanjutan. Ligasi rubber-band kurang efektif dibandingkan dengan hemoroidektomi namun lebih sedikit komplikasinya dan lebih ringan nyeri yang ditimbulkan. Oleh karena itu ligasi rubber-band dapat dipertimbangkan sebagai terapi lini pertama. Telah dilaporkan tingkat keberhasilan penggunaan ligasi rubber-band jangka panjang (didefinisikan jangka panjang adalah 6 bulan) mencapai 90% pada pasien dengan hemoroid grade I hingga III, termasuk 20% di antaranya memerlukan pengulangan ligasi. Sedangkan skleroterapi yang mengalami remisi jangka panjang hanya 1/3 pasien.
Sinar inframerah digunakan dengan mengarahkan ke proksimal kompleks hemoroid, dan menginduksi nekrosis koagulasi. Studi kasus dan randomized trial menunjukkan rekurensi lebih tinggi pada penggunaan inframerah dibandingkan dengan ligasi rubber-band, namun lebih sedikit komplikasi dan rasa nyeri yang lebih ringan.
Trombektomi Hemoroid Eksternal
Trombosis hemoroid eksterna sering kita dapati pada hemoroid grade III atau IV. Pasien dengan nyeri yang parah akibat clot, yang muncul dalam 72 jam setelah onset nyeri, lebih bermanfaat bila dilakukan insisi dan evakuasi clot, atau eksisi seluruh bagian kompleks hemoroid. Eksisi tidak direkomendasikan bila muncul lebih dari 72 jam dari onset nyeri, karena rasa nyeri akibat trombosis biasanya menghilang dengan sendirinya pada hari ke 7-10.
Hemoroidektomi
Terapi eksisi lebih cocok digunakan pada pasien hemoroid grade IV, dengan komplikasi, atau pada pasien yang sudah gagal dengan terapi konservatif. Hemoroidektomi, yakni dengan cara memotong kompleks hemoroid dan jaringan penunjangnya, merupakan cara yang sangat efektif namun rasa nyeri akan muncul hebat. Nyeri yang timbul dengan teknik hemoroidektomi menggunakan energy-based devices lebih ringan dibandingkan dengan hemoroidektomi eksisi konvensional.
Stapled hemoroidopexy, teknik terbaru untuk pasien hemoroid grade III dan IV, menggunakan stapler sirkular untuk mereseksi jaringan mukosa rektal, memutus aliran arterial dan vena, sekaligus memfiksasi sisa jaringan di atas linea dentata. Terdapat komplikasi yang jarang, seperti sepsis pelvis, urgensi, fistule rekto-vaginal, dan striktur rektal. Sebuah review randomized trial untuk melihat outcomes selama 6 bulan atau lebih, stapled hemoroidopexy yang dilakukan oleh ahli bedah memperlihatkan rekurensi dan kejadian prolaps yang lebih rendah dibandingkan dengan hemoroidektomi konvensional, namun perdarahan, nyeri, dan gatal yang timbul tidak berbeda bermakna pada kedua teknik ini.
Yang Masih Perlu Diteliti Lebih Lanjut
Bioflavonoid, yang memiliki aktivitas antioksidan kuat dan dapat mengurangi inflamasi, digunakan per oral untuk mengurangi gejala hemoroid di beberapa negara. Meta-analisis randomized trial menunjukkan penggunaan bioflavonoid dapat mengurangi gejala dan rekurensi, namun kualitasnya rendah. Teknik ligasi Doppler-guided untuk prolaps hemoroid juga perlu dilakukan penelitian lebih lanjut. Perlu juga penelitian mengenai panduan periprosedural pasien yang sedang menggunakan antikoagulan.
Kesimpulan dan Rekomendasi
Pasien dengan gejala hemoroid perlu dilakukan pemeriksaan dengan teliti, apakah jaringan hemoroid berasal dari proksimal linea dentata dan bagaimana grade nya. Perlu pengaturan pola makan dan higiene yang baik. Jika penanganan medis awal tidak efektif dalam 6-8 minggu, maka diperlukan tindakan lebih lanjut tergantung dari ekspertise dokter dan pilihan pasien. Ligasi rubber-band mungkin dapat dilakukan sebagai step pertama. Hemoroidektomi eksisi dapat dilakukan pada pasien yang gagal menggunakan ligasi rubber-band, atau pada pasien dengan grade IV atau memiliki komplikasi lainnya.
Sumber Pustaka
1. Johanson JF, Sonnenberg A. The prevalence of hemorrhoids and chronic constipation: an epidemiologic study. Gastroenterology 1990;98:380-6.
2. Ohning GV, Machicado GA, Jensen DM. Definitive therapy for internal hemorrhoids — new opportunities and options. Rev Gastroenterol Disord 2009;9:16-26.
3. Baker H. Hemorrhoids. In: Longe JL, ed. Gale encyclopedia of medicine. 3rd ed. Detroit: Gale, 2006:1766-9.
4. Everhart JE, ed. The burden of digestive diseases in the United States. Bethesda, MD: National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases, Department of Health and Human Services, 2008 (http://www.niddk.nih.gov/about-niddk/ strategic-plans-reports/Pages/burden- digestive-diseases-in-united-states-report .aspx).
5. Singer M. Hemorrhoids. In: Beck DE, Robert PL, Saclarides TJ, et al., eds. The ASCRS textbook of colon and rectal surgery. 2nd ed. New York: Springer, 2011: 175-202.
6. Schubert MC, Sridhar S, Schade RR, Wexner SD. What every gastroenterologist needs to know about common anorectal disorders. World J Gastroenterol 2009;15: 3201-9.
7. Riss S, Weiser FA, Schwameis K, et al. The prevalence of hemorrhoids in adults. Int J Colorectal Dis 2012;27:215-20.
8. Ganz RA. The evaluation and treatment of hemorrhoids: a guide for the gastroenterologist. Clin Gastroenterol Hepatol 2013;11:593-603.
9. Kann BR, Whitlow CB. Hemorrhoids: diagnosis and management. Tech Gastrointest Endosc 2004;6:6-11.
10. Hancock BD. Internal sphincter and the nature of haemorrhoids. Gut 1977;18: 651-5.
11. Milsom JW. Hemorrhoidal disease. In: Beck DE, Wexner SD, eds. Fundamentals of anorectal surgery. New York: McGraw-Hill, 1992:192-214.
12. Haas PA, Fox TA Jr, Haas GP. The pathogenesis of hemorrhoids. Dis Colon Rectum 1984;27:442-50.
13. Altomare DF, Giuratrabocchetta S. Conservative and surgical treatment of haemorrhoids. Nat Rev Gastroenterol Hepatol 2013;10:513-21
14. Altomare DF, Rinaldi M, La Torre F, et al. Red hot chili pepper and hemorrhoids: the explosion of a myth: results of a prospective, randomized, placebo-controlled, crossover trial. Dis Colon Rectum 2006;49:1018-23.
15. Kelly SM, Sanowski RA, Foutch PG, Bellapravalu S, Haynes WC. A prospective comparison of anoscopy and fiberendoscopy in detecting anal lesions. J Clin Gastroenterol 1986;8:658-60.
16. Cataldo P, Ellis CN, Gregorcyk S, et al. Practice parameters for the management of hemorrhoids (revised). Dis Colon Rectum 2005;48:189-94.
17. Haas PA, Haas GP, Schmaltz S, Fox TA Jr. The prevalence of hemorrhoids. Dis Colon Rectum 1983;26:435-9.
18. Clinical Practice Committee, American Gastroenterological Association. American Gastroenterological Association medical position statement: diagnosis and treatment of hemorrhoids. Gastroenterology 2004;126:1461-2.
19. Bleday R, Breen E. Treatment of hemorrhoids. UpToDate, 2012 (http://www .uptodate.com/contents/treatment-ofhemorrhoids).
20. Alonso-Coello P, Mills E, Heels-Ansdell D, et al. Fiber for the treatment of hemorrhoids complications: a systematic review and meta-analysis. Am J Gastroenterol 2006;101:181-8.
21. Hackford AW, Lamb MN, Miller PE. Elective surgery for hemorrhoidal complaints: the decision to operate. Semin Colon Rectal Surg 2013;24:1-85.
22. Madoff RD, Fleshman JW. American Gastroenterological Association technical review on the diagnosis and treatment of hemorrhoids. Gastroenterology 2004;126:1463-73.
23. Cleator IGM, Cleator MM. Banding hemorrhoids using the O'Regan disposable bander. US Gastroenterol Rev 2005;5: 69-73.
24. El Nakeeb AM, Fikry AA, Omar WH, et al. Rubber band ligation for 750 cases of symptomatic hemorrhoids out of 2200 cases. World J Gastroenterol 2008;14: 6525-30.
25. Iyer VS, Shrier I, Gordon PH. Longterm outcome of rubber band ligation for symptomatic primary and recurrent internal hemorrhoids. Dis Colon Rectum 2004;47:1364-70.
26. MacRae HM, McLeod RS. Comparison of hemorrhoidal treatments: a metaanalysis. Can J Surg 1997;40:14-7.
27. Marques CF, Nahas SC, Nahas CS, Sobrado CW Jr, Habr-Gama A, Kiss DR. Early results of the treatment of internal hemorrhoid disease by infrared coagulation and elastic banding: a prospective randomized cross-over trial. Tech Coloproctol 2006;10:312-7. [Erratum, Tech Coloproctol 2009;13:103.]
28. Poen AC, Felt-Bersma RJ, Cuesta MA, Devillé W, Meuwissen SG. A randomized controlled trial of rubber band ligation versus infra-red coagulation in the treatment of internal haemorrhoids. Eur J Gastroenterol Hepatol 2000;12:535-9.
29. Greenspon J, Williams SB, Young HA, Orkin BA. Thrombosed external hemorrhoids: outcome after conservative or surgical management. Dis Colon Rectum 2004;47:1493-8.
30. Milone M, Maietta P, Leongito M, Pesce G, Salvatore G, Milone F. Ferguson hemorrhoidectomy: is still the gold standard treatment? Updates Surg 2012;64: 191-4.
31. Russell MM, Ko CY. Management of hemorrhoids: mainstay of treatment remains diet modification and office-based procedures. Rockville, MD: Agency for Healthcare Research and Quality, July 16, 2012 (http://www.guideline.gov/expert/ expert-commentary.aspx?id=37828).
32. Kwok SY, Chung CC, Tsui KK, Li MK. A double-blind, randomized trial comparing Ligasure and Harmonic Scalpel hemorrhoidectomy. Dis Colon Rectum 2005;48:344-8.
33. Chung CC, Ha JP, Tai YP, Tsang WW, Li MK. Double-blind, randomized trial comparing Harmonic Scalpel hemorrhoidectomy, bipolar scissors hemorrhoidectomy, and scissors excision: ligation technique. Dis Colon Rectum 2002; 45:789-94.
34. Jayaraman S, Colquhoun PH, Malthaner RA. Stapled hemorrhoidopexy is associated with a higher long-term recurrence rate of internal hemorrhoids compared with conventional excisional hemorrhoid surgery. Dis Colon Rectum 2007;50:1297305.
35. Tjandra JJ, Chan MK. Systematic review on the procedure for prolapse and hemorrhoids (stapled hemorrhoidopexy). Dis Colon Rectum 2007;50:878-92.
36. De la Garza M, Counihan TC. Complications of hemorrhoid surgery. Semin Colon Rectal Surg 2013;24:96-102.
37. Alonso-Coello P, Zhou Q, MartinezZapata MJ, et al. Meta-analysis of flavonoids for the treatment of haemorrhoids. Br J Surg 2006;93:909-20.
38. Rivadeneira DE, Steele SR, Ternent C, Chalasani S, Buie WD, Rafferty JL. Practice parameters for the management of hemorrhoids (revised 2010). Dis Colon Rectum 2011;54:1059-64.
39. Altomare DF, Roveran A, Pecorella G, Gaj F, Stortini E. The treatment of hemorrhoids: guidelines of the Italian Society of Colorectal Surgery. Tech Coloproctol 2006;10:181-6.
No comments:
Post a Comment